• HOME
  • 参加申込(会員以外)

参加申込(会員以外)

福岡県以外の理学療法士会会員または他職種および非会員の方へ

下記のフォームにご記入の上、送信ください。

・申し込み期間:2021年11月10日(水)〜2022年1月20日(木)まで
・参加費お振込期限:2022年1月23日(日)まで

「第31回 福岡県理学療法士学会」の参加お申し込みは、下記のフォームの内容にご記入の上、送信ください。

受講費用必須
日本理学療法士会の会員の方は必ず会員番号を入力ください。必須

※他職種および非会員は「0000000」を記載してください。
職業を記入ください。必須
お名前必須
お名前(フリガナ)必須
生年月日(西暦)必須 年  月 
電話番号(携帯)必須 - -
例:123-1234-1234
メールアドレス必須
※携帯電話会社が提供しているメールアドレス(例:**********@docomo.ne.jp」や「**********@ezweb.ne.jp」、**********@softbank.ne.jp)等はご利用できません。
メールアドレス(確認)必須
※上記と同じメールアドレスをご入力ください。
勤務先名必須
※自宅の場合は「自宅」と記入ください。
勤務先の電話番号必須 - -
自宅の場合は「携帯番号」を記入ください。例:123-1234-1234
ご入金される口座名義(口座名義)必須
ご入金される口座名義(フリガナ口座名義)必須